Holistic Nutrition Clinic Borkowska +48 782-266-054, +47 462-69-533 pon-pt: 10:00-18:00, sob: 8:00-18:00 poradnia@borkowskadietetyk.pl

Ankieta zdrowia


Oceń stan swojego zdrowia

Zaznacz, które z poniższych objawów obserwujesz u siebie i oceń poziom ich nasilenia.
0%
Legenda:
0 - Nie dotyczy, nie mam objawów.
5 - Bardzo duży problem
Oceń Twój poziom energii
Zmęczenie, ospałość
0
1
2
3
4
5
Zaburzenie koncentracji, deficyt uwagi
0
1
2
3
4
5
Brain fog czyli tzw. mgła umysłowa, problem z organizowaniem dnia codziennego
0
1
2
3
4
5
Nadaktywność, ADHD
0
1
2
3
4
5
Trudności z zasypianiem, brak ciągłego snu
0
1
2
3
4
5
Uczucie ciągłego zmęczenia, trudności ze wstawaniem
0
1
2
3
4
5
Zaburzenia pamięci
0
1
2
3
4
5
Trudności w podejmowaniu decyzji
0
1
2
3
4
5
Trudności z przyswajaniem wiedzy, nauką
0
1
2
3
4
5
Oceń Twoje emocje
Niepokój
0
1
2
3
4
5
Lęki
0
1
2
3
4
5
Depresja
0
1
2
3
4
5
Huśtawka nastroju
0
1
2
3
4
5
Nerwowość
0
1
2
3
4
5
Drażliwość
0
1
2
3
4
5
Smutek
0
1
2
3
4
5
Brak motywacji, zniechęcenie
0
1
2
3
4
5
Uczucie niemocy, beznadziejności
0
1
2
3
4
5
Czy masz objawy niedoborów lub zdiagnozowane niedobory?
Wypadanie włosów
0
1
2
3
4
5
Łamliwe paznokcie
0
1
2
3
4
5
Białe poprzeczne lub podłużne paski na paznokciach
0
1
2
3
4
5
Tendencja do siniaków, żylaków, pękających naczynek
0
1
2
3
4
5
Kamień nazębny
0
1
2
3
4
5
Zajady
0
1
2
3
4
5
Nadmierne pocenie się
0
1
2
3
4
5
Trądzik młodzieńczy
0
1
2
3
4
5
Problemy skórne: egzemy, liszaj, pokrzywka, suchość skóry
0
1
2
3
4
5
Blada skóra, podkrążone oczy, pękające usta
0
1
2
3
4
5
Anemia, niedokrwistość
0
1
2
3
4
5
Niedobór żelaza, witaminy B12
0
1
2
3
4
5
Niedobór witaminy D3
0
1
2
3
4
5
Czy masz objawy zaburzeń pracy układu pokarmowego?
Zgaga, niestrawność, przelewanie się w żołądku, odbijanie, refluks
0
1
2
3
4
5
Wzdęcia
0
1
2
3
4
5
Zaparcia, hemoroidy,
0
1
2
3
4
5
Biegunki
0
1
2
3
4
5
Nawracające zapalenie pęcherza
0
1
2
3
4
5
Nieprzyjemny zapach z jamy ustnej
0
1
2
3
4
5
Ból brzucha, kolki
0
1
2
3
4
5
Biały nalot na języku
0
1
2
3
4
5
Nadmierna woskowina uszna
0
1
2
3
4
5
Afty w jamie ustnej, zapalenie dziąseł
0
1
2
3
4
5
Kamienie w woreczku żółciowym, wątrobowe, nerkowe
0
1
2
3
4
5
Brak apetytu
0
1
2
3
4
5
Czy masz objawy nietolerancji pokarmowych?
Bóle głowy
0
1
2
3
4
5
Migreny
0
1
2
3
4
5
Zapalenie zatok, zatkany nos
0
1
2
3
4
5
Brak węchu, brak apetytu
0
1
2
3
4
5
Okresowe biegunki lub zaparcia
0
1
2
3
4
5
Wysypki, egzemy, atopowe zapalenie skóry, pokrzywka
0
1
2
3
4
5
Napuchnięte, zaczerwienione oczy
0
1
2
3
4
5
Swędzenie skóry, powiek, brwi
0
1
2
3
4
5
Kichanie
0
1
2
3
4
5
Katar, zapchany nos
0
1
2
3
4
5
Łzawienie oczu
0
1
2
3
4
5
Astma
0
1
2
3
4
5
Problemy z zasypianiem
0
1
2
3
4
5
Czy masz objawy zaburzeń metabolicznych i homonalnych?
Nadwaga
0
1
2
3
4
5
Otyłość
0
1
2
3
4
5
Odkładanie się tkanki tłuszczowej na brzuchu, ramionach, karku
0
1
2
3
4
5
Niedowaga
0
1
2
3
4
5
Apetyt na słodycze
0
1
2
3
4
5
Ospałość po spożytym posiłku
0
1
2
3
4
5
Kompulsywne objadanie się
0
1
2
3
4
5
Ciągłe uczucie głodu
0
1
2
3
4
5
Obrzęki rąk, stóp, powiek
0
1
2
3
4
5
Duże wahania wagi w ciągu dnia
0
1
2
3
4
5
Zaburzenia miesiączkowania, obfite miesiączki, PCOS
0
1
2
3
4
5
Nadmierne owłosienie, hirsutyzm
0
1
2
3
4
5
Problem z zajściem w ciąże, poronienia
0
1
2
3
4
5
Czy masz objawy zaburzeń pracy układu odpornościowego?
Tendencja do częstych przeziębień i infekcji
0
1
2
3
4
5
Stosowanie antybiotykoterapii kilka razy w ciągu roku
0
1
2
3
4
5
"Byłem/łam chorowitym dzieckiem"
0
1
2
3
4
5
Bóle gardła, kaszel
0
1
2
3
4
5
Uczucie kluchy w gardle, odkasływanie, zalegająca wydzielina, flegma
0
1
2
3
4
5
Częste zapalenie płuc, krtani, angina
0
1
2
3
4
5
Opryszczka 2-3 razy w roku lub częściej
0
1
2
3
4
5
Zdiagnozowana choroba autoimmunologiczna
0
1
2
3
4
5
Choroba autoimmunologiczna w rodzinie
0
1
2
3
4
5
Łysienie plackowate
0
1
2
3
4
5
Zmiany w pigmentacji skóry
0
1
2
3
4
5
Astma
0
1
2
3
4
5
Dalej

Kontakt

Holistic Nutrition Clinic Borkowska sp. z o.o.

Bærumsveien 385
Gjettum 1346
Norge

Władysława Łokietka 14
87-140 Chełmża
woj. kujawsko-pomorskie

 +47 462-69-533

poradnia@borkowskadietetyk.pl

NIP: 8792716349

Godziny pracy

  • Poniedziałek10:00-18:00
  • Wtorek10:00-18:00
  • Środa10:00-18:00
  • Czwartek10:00-18:00
  • Piątek10:00-18:00
  • Sobota8:00-18:00